Anticoagulanti orali, tutto quello che c’è da sapere

Anticoagulanti orali, tutto quello che c’è da sapere

Il Faro on line – Circa l’1,5 – 2% della popolazione generale è in terapia con anticoagulanti orali. Nella maggior parte dei casi a dover farne uso sono persone anziane, affette da diverse malattie e che già hanno molte medicine da prendere.

Ma che medicinali sono gli anticoagulanti orali, che cosa bisogna sapere e ricordare per assumerli correttamente e in sicurezza? Lo abbiamo chiesto al dottor Giulio Molon cardiologo, Direttore dell’Unità di Aritmologia. dell’Ospedale S. Cuore Negrar – Verona.

Dottor Molon cosa sono e a che cosa servono i farmaci anticoagulanti orali?

I farmaci anticoagulanti orali vengono utilizzati nei pazienti che hanno un elevato rischio di formazione di coaguli e di una eventuale loro “migrazione” verso importanti organi come cervello, cuore ecc. e successiva “chiusura” di un vaso sanguigno: tecnicamente si parla di un alto rischio tromboembolico.

La terapia con questi farmaci ha quindi una grande rilevanza sociale oltre che medica e comporta un notevole impegno sia per il paziente che per i medici e le strutture sanitarie che se ne prendono carico.

Gli utilizzi principali degli anticoagulanti orali sono nella prevenzione del tromboembolismo venoso, dell’embolia sistemica e cerebrale (ictus) in pazienti portatori di protesi valvolari cardiache o con fibrillazione atriale, nella prevenzione secondaria dell’ictus.

Quanti tipi di farmaci anticoagulanti orali ci sono e come agiscono?

Ci sono due tipi di anticoagulanti orali, gli Inibitori della Vitamina K (AVK) ed i nuovi anticoagulanti orali (NAO).
Gli inibitori della Vitamina K (warfarin ed acecumarolo) esercitano il loro effetto abbassando la quantità di vitamina K disponibile per l’attivazione dei fattori di coagulazione II, VII, IX e X.

I nuovi anticoagulanti orali (NAO), inibitori diretti della coagulazione, agiscono direttamente sulla Trombina (dabigatran) e sul Fattore X della cascata della coagulazione (rivaroxaban, apixaban ed edoxaban).

Tra questi due tipi di anticoagulanti cambia solo il modo di agire o anche l’effetto e il modo di prenderli?

Abbiamo detto che inibitori della Vitamina K (AVK) e nuovi anticoagulanti orali (NAO) agiscono diversamente sulla cascata della coagulazione, e questo ne diversifica anche la modalità di assunzione e l’effetto.
Il warfarin ha ad esempio un effetto potenzialmente molto instabile e va monitorato in modo attento e continuo con un prelievo ematico che valuti il Tempo di Protrombina (TP-INR); questo nella maggior parte dei pazienti deve essere mantenuto tra 2 e 3, valori in cui esprime il massimo effetto protettivo con il minimo rischio emorragico.

I nuovi anticoagulanti orali (NAO) hanno invece un effetto più stabile e si possono assumere a dosaggi fissi. Non richiedono controlli periodici dell’effetto antitrombotico (del Tempo di Protrombina) come il warfarin, ma sono però controindicati in caso di insufficienza renale.

In quale momento della giornata è meglio assumerli, vanno presi a stomaco pieno o a stomaco vuoto?

Si consiglia di assumere il warfarin in mono-somministrazione nelle prime ore del pomeriggio, a stomaco vuoto; il cibo infatti ne potrebbe rallentare l’assorbimento. I nuovi anticoagulanti orali hanno invece modi diversi di assunzione.

Il rivaroxaban va assunto in mono-somministrazione a stomaco pieno, ma l’orario è indifferente purché venga assunto con regolarità, ad esempio ogni giorno dopo colazione o pranzo. Tutti gli altri, invece, in duplice somministrazione, ore 8 ed ore 20 della giornata. Per uno di questi, il dabigatran, è preferibile l’assunzione a stomaco pieno.

Il loro effetto può essere influenzato da bevande, alimenti o altri farmaci?

Si, questo è particolarmente vero soprattutto per il warfarin, essendo il valore del TP INR influenzato da cambi di terapie concomitanti, dieta, consumo di alcol, patologie epatiche e talora anche da fattori ignoti.
Tra gli alimenti, tutti quelli ricchi di Vitamina K come tè verde, cavoli, asparagi, broccoli, verze, lattuga, cavolfiore, fegato, olio di semi di soia, lenticchie, senape, rapa, prezzemolo, spinaci. Ancora, moltissimi farmaci e tra questi in particolare gli antiinfiammatori non steroidei (FANS) e l’aspirina, ma anche antibiotici e molti altri.

L’effetto dei nuovi farmaci anticoagulanti (NAO) è invece molto meno influenzato dagli alimenti. Ci sono però alcuni farmaci che ne modificano l’efficacia, tra questi farmaci antiaritmici, farmaci antifungini e retrovirali.
E’ fondamentale che venga sempre segnalata al medico la propria terapia anticoagulante quando si inizia una nuova terapia, affinché possa stabilire eventuali controindicazioni o precauzioni nell’uso.

E dai prodotti fitoterapici o omeopatici?

Ci sono erbe e prodotti fitoterapici che interagiscono con il warfarin e, anche l’utilizzo di farmaci omeopatici può influenzare il suo effetto. Tra quelli più noti aglio, ginkgo biloba, ginseng, succo di pompelmo, erba di San Giovanni.
I nuovi anticoagulanti orali (NAO), sono sicuramente molto meno influenzati ma anche per questi farmaci è possibile qualche interazione, ad esempio con l’erba di San Giovanni. E’ fondamentale riferire sempre la propria terapia anticoagulante al medico in caso venga prescritta una terapia omeopatica o a base di erbe.

Quali sono gli effetti indesiderati che possono avere?

Ovviamente il più importante effetto indesiderato degli anticoagulanti è la comparsa di emorragie. Possono essere di tipo minore, come la perdita di sangue dalle mucose nasali (epistassi) o da varici emorroidarie, oppure di tipo maggiore, che portano cioè alla perdita di un volume di sangue molto elevato, sanguinamenti cerebrali o gastrointestinali oppure conseguenti a traumatismi (ad esempio traumi della strada).

Cosa si deve fare se si manifestano?

In tutti i casi di sanguinamento si deve fare riferimento al proprio medico curante e, nei casi severi, farsi accompagnare al Pronto Soccorso o contattare il 118. Nel caso di emorragie minori in genere si può continuare la terapia e vanno trattate localmente le cause del sanguinamento.

Se le emorragie sono maggiori va sospeso l’uso dei farmaci. Nel caso del warfarin si deve somministrare vitamina K, che riporta il valore del Tempo di Protrombina alla normalità nell’arco di poche ore. Se necessario sono eventualmente utilizzabili i fattori della coagulazione concentrati.

Nel caso dei nuovi anticoagulanti orali (NAO), essendo farmaci con effetto di breve durata che si esaurisce in poche ore, a volte è sufficiente attendere, soprattutto se il farmaco è stato assunto a molte ore di distanza all’insorgenza dell’emorragia.

Nei casi più urgenti e rapidi è disponibile, attualmente solo per il dabigatran, l’antidoto specifico che ripristina entro pochissimi minuti una coagulazione normale, inibendo completamente l’effetto del farmaco. Per tutti gli altri NAO invece non è ancora disponibile un antidoto.

Se ci si dimentica di assumerli cosa si deve fare?

Nel caso in cui ci si dimentichi di assumere la terapia, la stessa può essere assunta in ritardo a patto che ci si accorga entro poche ore della dimenticanza, entro 6 ore diciamo. Se invece sono passata molte ore si può attendere e passare direttamente alla somministrazione successiva.

La dimenticanza riduce ovviamente l’effetto anticoagulante ed antitrombotico. E’ meno grave nel caso del warfarin, che ha un effetto più prolungato nel tempo, mentre nel caso dei nuovi anticoagulanti orali, visto il loro breve effetto che dura alcune ore, la dimenticanza espone il paziente ad una assente copertura antitrombotica. Per questo tipo di farmaci è quindi ancora più importante l’assunzione regolare, negli orari e con le cadenze previste.

E se per sbaglio, invece, si prende due volte?

Ovviamente una dose doppia di farmaco anticoagulante porta al contrario ad un maggiore effetto anticoagulante ed espone teoricamente ad un rischio maggiore di complicanze emorragiche. In pratica sono però descritte esperienze di assunzioni eccessive di farmaco, più che doppie, in cui non ci sono state complicanze o effetti indesiderati.

Il consiglio, se si è sicuri di aver assunto due volte il farmaco, è intanto di evitare la assunzione successiva. In ogni caso e per più precise informazioni sulla situazione particolare, è sempre bene fare riferimento al proprio medico che consiglierà come comportarsi, se aspettare che l’effetto della terapia si esaurisca oppure se prendere altri provvedimenti più specifici.

Se si deve fare una visita specialistica si deve sempre dire al medico che si prendono anticoagulanti orali?

E’ sempre bene riferire al medico presso cui si va in visita la terapia che viene assunta. Questo è molto importante per diverse ragioni: possono essere responsabili di effetti indesiderati/collaterali, devono essere assunti con maggior cautela in caso di patologie associate, ad esempio in caso di insufficienza renale o problemi epatici, devono essere gestiti con attenzione. A volte è necessario che vengano ridotti o addirittura sospesi come nel caso di interventi chirurgici o procedure diagnostiche invasive.